Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
	Uwaga: formularz wypełnić dla danej części zamówienia *) niepotrzebne skreślić
		uprawnienia budowlane do: .................................... .................................... w specjalności: .................................... .................................... numer uprawnień, data wydania uprawnień: .................................... ....................................	kierownik robót budowlanych *)
		uprawnienia budowlane do: .................................... .................................... w specjalności: .................................... .................................... numer uprawnień, data wydania uprawnień: .................................... ....................................	kierownik robót elektrycznych*)

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko

_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej